Администрация муниципального образования «Город Пикалево»
Бокситогорского района Ленинградской области

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 10 мая 2012 года  № 184

Об организации временных пунктов выдачи 
средств индивидуальной защиты

В соответствии с федеральным законом от 12 февраля 1998 года №28-ФЗ «О гражданской обороне», Положением об организации обеспечения населения средствами индивидуальной защиты, утвержденным приказом МЧС России от 21 декабря 2005 года № 993 и в целях своевременной подготовки и выдачи средств индивидуальной защиты рабочим и служащим предприятий, неработающему населению администрация  постановляет:
1.Создать на базе муниципального учреждения культуры «Дворец Культуры города Пикалево», муниципального учреждения «Пикалевская центральная библиотека» - детское отделение пункты выдачи средств индивидуальной защиты неработающему населению на территории МО «Город Пикалево». 
2. Утвердить Положение о создании и работе пунктов выдачи средств индивидуальной защиты рабочим и служащим предприятий и учреждений, неработающему населению на территории МО «Город Пикалево» (приложение).
3.Постановление подлежит размещению на официальном сайте администрации в сети Интернет в подразделе «ГО и ЧС» раздела «городское хозяйство».
4.Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации.

Глава администрации									 С.В. Вебер

УТВЕРЖДЕНО
постановлением администрации
от 10.05.2012  № 184
(приложение)

Положение
о создании и работе пунктов выдачи средств индивидуальной защиты рабочим и служащим предприятий и учреждений, неработающему населению на территории МО «Город Пикалево»

1.Общие положения

Пункт выдачи средств индивидуальной защиты (далее - СИЗ) - это временное формирование гражданской обороны, которое выполняет свои функции с получением распоряжения на вывоз СИЗ со складов хранения до полной их выдачи населению. 
Пункты выдачи СИЗ предназначены для подготовки и выдачи противогазов, камер защитных детских, респираторов и другого имущества рабочим и служащим предприятий и учреждений, неработающему населению.
Для личного состава рабочих и служащих предприятий и учреждений пункты выдачи СИЗ создаются по месту работы. 
Для учащихся, студентов и преподавателей - в учебных заведениях. 
Неработающим пенсионерам и другому неработающему населению противогазы выдаются в пунктах выдачи СИЗ, создаваемых на базе муниципальных учреждений (МУК ДК, МУ ПЦБ - детское отделение).
Администрация пунктов выдачи СИЗ назначается приказами руководителей предприятий, учреждений (начальниками ГО), на базе которых они развертываются. В случае, когда из-за ограниченного количества работающих невозможно укомплектовать его состав, в местный штаб представляется заявка на доукомплектование администрации пункта выдачи СИЗ за счет персонала других учреждений. 
Подготовка помещений, его оборудование, обучение и тренировка администрации пунктов выдачи СИЗ производится заблаговременно, в мирное время - по учебным планам подготовки формирований учебно- методическим кабинетом администрации Бокситогорского муниципального района. Ответственность за подготовку и работу пункта выдачи СИЗ возлагается на руководителя предприятия, учреждения, где он развертывается.
Списки на выдачу СИЗ составляются в мирное время и уточняются ежегодно по состоянию на 01 января очередного года.
Вывоз имущества со склада мобрезерва ГО Ленинградской области производится с получением сигнала на выполнение первоочередных мероприятий ГО первой группы или распоряжения губернатора Ленинградской области при угрозе ЧС по графику, составленному штабом по делам ГО и ЧС Ленинградской области. 
Выписка из графика (расчета) с указанием сроков, видов и количества передаваемого имущества закладывается в планы ГО на военное время. Готовность пунктов к приему СИЗ – 8 часов, вывоза имущества – 16 часов расчетного времени.
 Возможность одного пункта выдачи СИЗ за 1 час (пропускная способность) работы должна обеспечить выдачу не менее 180 – 200 противогазов.
Продолжительность работы пункта выдачи СИЗ по непосредственной выдаче противогазов не должна превышать 10 часов рабочей смены.
После завершения работ по обеспечению приписанного к пункту выдачи СИЗ населения  в штаб ГО администрации МО «Город Пикалево» (далее - штаб) представляется отчет с приложением ведомостей на выдачу противогазов.
Излишествующее имущество по указанию штаба передается на другие объекты.
Начальником пункта выдачи СИЗ на оборудование и документацию составляется ликвидационный акт с приложением ведомостей на сдачу этого оборудования, имущества и документов на другой пункт выдачи СИЗ.

2. Функциональные обязанности должностных лиц пункта выдачи СИЗ.
2.1.Начальник пункта выдачи СИЗ назначается из числа должностных лиц предприятия, учреждения и подчиняется его руководителю (начальнику ГО), отвечает за готовность пункта к работе, он обязан:
2.1.1 в мирное время: 
-знать количество и виды имущества, которое предназначено для выдачи с пункта выдачи СИЗ;
-подготовить помещения под пункт выдачи СИЗ, необходимое оборудование и документацию;
-согласовать с учебно-методическим кабинетом администрации Бокситогорского муниципального района темы обучения, утвердить план подготовки и готовить личный состав к выполнению функциональных обязанностей; 
-ежегодно по состоянию на 1 января текущего года уточнить штатно-должностной список и схему оповещения личного состава пункта выдачи СИЗ;
2.1.2. с получением распоряжения на вывоз и выдачу СИЗ:
-с получением распоряжения на выполнение первоочередных мероприятий ГО первой группы и команды на вывоз противогазов оповестить и собрать личный состав пункта выдачи СИЗ;
-подготовить пункт выдачи СИЗ к приему и складированию противогазов;
-с доставкой противогазов произвести их разгрузку в помещении пункта, оформить документы на прием и доложить начальнику ГО объекта;
-разложить противогазы по видам и обеспечить надежную охрану;
-с личным составом пункта выдачи СИЗ провести практическое занятие по выполнению функциональных обязанностей;
2.1.3. с получением распоряжения на выполнения мероприятий "общей готовности ГО" и выдачу СИЗ
- провести оповещение, собрать личный состав пункта выдачи СИЗ, развернуть его для работы по полной схеме;
-провести инструктаж личного состава и руководить его работой;
-организовать встречу лиц, прибывающих для получения противогазов и вести учет выдачи;
-для неработающего населения (престарелых, инвалидов) при необходимости принять меры по доставке противогазов к местам проживания;
-по окончании выдачи противогазов доложить начальнику ГО объекта;
-представить в штаб отчетные документы.
2.2. Командир группы разгрузки СИЗ подчиняется начальнику пункта выдачи СИЗ и руководит работой подчиненного ему личного состава звена и отвечает за своевременное получение и доставку СИЗ к месту их выдачи, он обязан:
-своевременно встретить транспорт, доставивший СИЗ, организовать разгрузку, принять его по количеству;
	-обеспечить бесперебойную подачу СИЗ в группу выдачи;
	-обеспечить соблюдение мер безопасности при выполнении работы, иметь необходимый инструмент для вскрытия ящиков;
	-по окончании работ сдать освободившуюся тару и оставшееся имущество в места, указанные лицом, уполномоченным на решение задач в области ГОЧС объекта.
2.3.Командир группы выдачи СИЗ подчиняется начальнику пункта выдачи СИЗ и на время функционирования пункта выполняет его распоряжения, руководит работой подчиненного ему личного состава и отвечает за правильный подбор лицевых частей и своевременную выдачу противогазов, он обязан:
- знать устройство, принцип работы средств органов защиты дыхания, правила подгонки, проверки на герметичность и пользования ими;
 - руководить правильной сортировкой противогазов по стеллажам в соответствии с их предназначением и размерами;
- распределять и уточнять обязанности личного состава группы, в мирное время тренировать личный состав в выполнении функциональных обязанностей;
- выдавать противогазы строго по размерам;
- иметь необходимые принадлежности для определения размеров противогазов;
- следить за правильным подбором всех видов противогазов прибывшему населению;
- контролировать соблюдение мер безопасности и личной гигиены;
- направлять население, получившее СИЗ к месту подготовки СИЗ к использованию на пункте выдачи СИЗ.
-вести учет выданных противогазов.
2.4.Командир группы подготовки СИЗ к использованию назначается из наиболее подготовленных должностных лиц, подчиняется начальнику пункта выдачи СИЗ и руководит работой подчиненного ему личного состава, отвечает за проверку  исправности противогазов, правильность сборки и проверку противогазов на герметичность, он обязан:
- знать личный состав группы и готовить его к выполнению функциональных обязанностей, руководить её работой;
- знать устройство, принцип работы средств органов защиты дыхания, правила подгонки, проверки на герметичность и правила пользования противогазом, знать порядок осмотра и проверки всех частей противогаза на исправность;
- осуществлять контроль за правильной сборкой и подгонкой противогазов всем категориям населения, пребывающим на пункт выдачи СИЗ;
- руководить и оказывать помощь в проверке правильности сборки и исправности противогаза в целом.
- контролировать обработку лицевых частей противогазов дезинфицирующим раствором;
-проводить обучение правилам пользования противогазами прибывающего населения.
- обо всех случаях нарушения порядка работы докладывать начальнику пункта выдачи СИЗ.
2.5.Врач (фельдшер) пункта выдачи СИЗ подчиняется начальнику пункта выдачи СИЗ и отвечает за своевременное и квалифицированное выявление лиц, имеющих противопоказания для пользования противогазом, он обязан:
- своевременно прибыть на пункт выдачи СИЗ;
- выявлять лица, имеющие противопоказания для пользования противогазом.

3.Справочные данные по гражданским противогазам ГП-7, подбору и подготовке к использованию.

3.1.Гражданский противогаз ГП-7 - одна из последних  моделей противогазов. Противогаз ГП-7 надежно защищает от отравляющих и многих аварийно химически опасных веществ, радиоактивной пыли и бактериальных средств. Противогаз ГП-7 комплектуется лицевой частью МГП без приспособления для питья. В состав комплекта противогаза ГП-7 входят: коробка фильтрующе-поглощающая ГП-7К (1шт), лицевая часть МГП (1шт), пленка незапотевающая НПН-59 (в коробке по 6 шт. – 1 коробка), манжета утеплительная МНУ-3 (2 шт.), сумка переносная (1шт), чехол трикотажный (1шт), решетка (1шт), шнур прижимной резиновый (2шт). 
Фильтрующе-поглощающая коробка предназначена для очистки вдыхаемого человеком воздуха от паров и аэрозолей отравляющих, сильнодействующих ядовитых и радиоактивных веществ, а также бактериальных средств. Изготавливается она из жести или алюминиевых сплавов, имеет форму цилиндра. Для увеличения прочности коробки на корпусе вытиснуты зиги. В верхнюю крышку вмонтирована навинтованная горловина для соединения с лицевой частью, которая при хранении герметизируется металлическим колпачком с резиновой прокладкой. В дне имеется отверстие для поступления вдыхаемого воздуха. При хранении и преодолении водных преград оно закрывается резиновой пробкой. 
Снаряжается фильтрующе-поглощающая коробка (по потоку воздуха) противоаэрозольным фильтром и углем-катализатором (шихтой).
Противоаэрозольный фильтр состоит из пластины специального фильтрующего картона, собранного (для увеличения фильтрующей поверхности) в прямые или фигурные (типа улитки) складки.
Шихта заключена между двумя штампованными сетками. На верхней сетке помещен тампонный картон для задержания угольной пыли.
Лицевая часть гражданского противогаза  ГП-7 выполнена в форме маски c круглыми обзорными стёклами для глаз. В противогазе ГП-7 в обзорных стеклах применяются незапотевающие пленки, а при отрицательных температурах и утеплительные манжеты, что сохраняет прозрачность стекол в течение всего времени работ в противогазе.
Лицевую часть МГП изготавливают трех ростов. Состоит из маски объемного типа с «независимым» обтюратором за одно целое с ним, очкового узла, переговорного устройства (мембраны), узлов клапана вдоха и выдоха, обтекателя, наголовника и прижимных колец для закрепления незапотевающих пленок. «Независимый» обтюратор представляет собой полосу тонкой резины и служит для создания надежной герметизации лицевой части на голове. В свою очередь герметизация вторых, из-за способности обтюратора растягиваться независимо от корпуса маски. 
Наголовник предназначен для закрепления лицевой части. Он имеет затылочную пластину и 5 лямок; лобную, две височные, две щечные. Лобная и височные части присоединяются к корпусу маски с помощью трех пластмассовых, а щечные - с помощью металлических «самозатягивающихся» пряжек. На каждой лямке с интервалом в 1 см нанесены упоры ступенчатого типа, которые предназначены для надежного закрепления их в пряжках. У каждого упора имеется цифра, указывающая его порядковый номер. Это позволяет точно фиксировать нужное положение лямок при подгонке маски.  
Нумерация цифр идет от свободного конца лямки к затылочной пластине. На фильтрующе-поглощающую коробку надевается трикотажный чехол, который предохраняет ее от грязи, снега, влаги, грунтовой пыли (грубодисперсионных частиц аэрозоля). 
Противогазы ГП-7 в комплекте с патроном ДПГ-3 обеспечивают защиту от аммиака, хлора, гидрида серы, диоксида серы, циан водорода, хлорциана, фосгена, аминов.
Противогаз фильтрующий должен быть в заводской упаковке – ящике. В каждом ящике должно быть 20 комплектов противогазов. Лицевые части должны быть уложены в ящик в следующем ростовочном ассортименте: 
1 роста – 8 штук; 2 роста – 8 штук; 3 роста – 4 штуки. Противогаз фильтрующий должен иметь полную комплектность. Гарантийный срок хранения противогаза ГП-7 составляет -12 лет. Упакован в деревянные ящики по 20 штук.
3.2.Подбор лицевой части необходимого типоразмера ГП-7 осуществляется на основании результатов измерения мягкой сантиметровой лентой горизонтальной и вертикального обхвата головы. 
Горизонтальный обхват определяется измерением головы по замкнутой линии, проходящей спереди по надбровным дугам сбоку на 2-3 см выше края ушной раковины и сзади через наиболее выступающую точку головы. 
Вертикальный обхват определяется измерением головы по замкнутой линии, проходящей через макушку, щеки и подбородок. 
Измерения округляются с точностью до 5 мм. По сумме двух измерений устанавливают нужный типоразмер - рост маски и положение (номер) упоров лямок наголовника, в котором они зафиксированы. Первой цифрой указывается номер лобной лямки, второй - височных, третьей - щечных.

Рост лицевой части	1	2	3	
Положение упоров лямок 	4-8-8 	3-7-8 	3-7-1 	3-6-7 	3-7-7 	3-5-6 	3-4-5 	
Сумма горизонтального и вертикального обхватов головы, мм. 	До 1185 	1190-1210 	1215-1235 	1240-1260 	1265-1285 	1290-1310 	1315 и более 	

Для правильного надевания ГП-7 надо взять лицевую часть обеими руками за щечные лямки так, чтобы большие пальцы захватывали их изнутри. Затем фиксируют подбородок в нижнем углублении обтюратора и движением рук вверх и назад натягивают наголовник на голову и подтягивают до упора щечные лямки.
3.3. Для детей дошкольного возраста применяются противогазы ПДФ-2Д, для детей школьного возраста  - ПДФ-2Ш. ПДФ-2Д комплектуется лицевыми частями 1-го и 2-го, ПДФ-2Ш-2-го и 3-го ростов. 
Противогазы ПДФ-2Д и ПДФ-2Ш носят на левом боку, на уровне пояса, плечевая тесьма переброшена через правое плечо. Подбор роста, сбор противогазов для детей дошкольного и младшего школьного возрастов, надевание и снятие противогазов проводиться взрослыми. 
	Подбирают противогазы таким же способом, как и противогаз ГП-7. Измеряют горизонтальный и вертикальный обхваты головы мерной сантиметровой лентой, округляя измерения до 5 мм. По сумме измерений, используя таблицы, определяется требуемый типоразмер лицевой части: рост маски и положение (номера) упоров лямок наголовника. Номера упоров лямок в таблице указаны в следующей последовательности: первая цифра - номер упора лобной лямки, вторая - височных, третья - щечных лямок.

Размеры детских противогазов
Для противогаза ПДФ-2Д	Для противогаза ПДФ-2Ш	
сумма обхватов головы, мм	рост
лицевой части	положение упоров	сумма обхватов головы,мм	рост лицевой части	положение упоров
	
до 980	1	4-8-8	1035-1055	2	4-7-9	
985-1005	1	4-7-8	1060-1080	2	4-7-8	
1010-1030	1	3-6-7	1085-1105	2	3-6-7	
1035-1055	1	3-5-6	1110-1130	2	3-5-6	
1060-1080	2	4-7-8	1135-1155	2	3-4-5	
1085-1105	2	3-6-7	1160-1180	3	3-5-6	
1110-1130	2	3-5-6	1185-1205	3	3-4-5	
1135-1155	2	3-4-5	1210-1230	3	3-3-4	
1160-1180	2	3-3-4	1235-1255	3	3-2-3	
			1260-1280	3	3-1-2	

Если сумма горизонтального и вертикального обхватов головы ребенка превышает 1305 мм, то ребенку необходим взрослый противогаз ГП-7. 
Для проверки противогаза на герметичность необходимо: надеть противогаз, закрыть ладонью отверстие в дне коробки и сделать плавный глубокий вдох. Если воздух не проходит под маску, то лицевая часть подобрана верно и противогаз собран правильно. Если воздух при вдохе проходит, следует тщательно проверить правильность сборки. Если и это не дает положительных результатов, подтянуть на одно деление височные и щечные лямки или заменить рост лицевой части на меньший. 
На детей дошкольного и младшего школьного возрастов противогазы надевают взрослые: ребенка ставят спиной к себе, снимают головной убор, собирают волосы со лба и висков, лицевую часть берут за височные и щечные лямки и прикладывают к лицу так,  чтобы подбородок разместился в нижнем углублении обтюратора, движением рук вверх и назад от лица ребенка наголовник натягивается на голову, устраняется перекос лицевой части, повороты обтюратора и лямок, застегиваются щечные пряжки. У детей дошкольного возраста завязываются гарантийные тесьмы. После всего надевают головной убор.
Для того, чтобы снять противогаз ПДФ-2Д или ПДФ-2Ш, сначала распускают щечные лямки, затем лицевую часть берут за узел клапанов выдоха, оттягивают вниз и движением руки вперед и вверх снимают. 
3.4. Выписка из правил пользования средствами индивидуальной защиты:
Подобранный по размеру противогаз необходимо проверить: надеть шлем-маску, закрыть отверстие на дне фильтрующе-поглощающей коробки и сделать глубокий вдох. Воздух будет поступать в лицевую часть только в том случае, если противогаз велик по размеру, неисправен или неправильно собран. Выявленную причину поступления воздуха необходимо устранить, после чего испытать противогаз на пригодность к использованию. 
Носят противогаз в зависимости от обстановки в трех положениях: "походном", "наготове" и "боевом". 
В "походном" положении противогаз находится у взрослых на левом боку, а у детей - на правом боку или на груди. 
В положение "наготове" противогаз переводится по сигналу "воздушная тревога" или по команде "противогазы готовь". В этом положении сумка противогаза передвигается вперед, открывают клапан сумки и закрепляют в таком положении поясной тесьмой. 
В "боевое" положение противогаз переводится по сигналам "Радиационная опасность", "Химическая тревога" или по команде "Газы", а также по собственной инициативе при обнаружении начала применения химического или бактериологического оружия, при выпадении радиоактивных веществ из облака ядерного взрыва. 
При переводе противогаза в "боевое" положение необходимо: задержать дыхание и закрыть глаза, снять головной убор, быстро вытянуть из сумки шлем-маску (маску) и надеть её, сделать резкий выдох, открыть глаза и возобновить дыхание, надеть головной убор. 
Снимают противогазы по команде "Противогазы снять" или самостоятельно, если стало известно, что опасность миновала в следующей последовательности: одной рукой приподнимают головной убор, а другой, взяв за клапанную коробку, оттягивают шлем-маску вниз, затем вперед вверх и снимают её. 
Снятую шлем-маску протирают сухой чистой тканью и укладывают в сумку. 
Детям дошкольного и младшего школьного возраста надевание и снятие противогазов проводить взрослыми. 
Надевание противогаза на ребенка необходимо осуществлять в следующей последовательности: 
- ребенок ставится спиной к взрослому (малыш между коленями) так, чтобы его голова упиралась в туловище взрослого; 
- обеими руками берут маску за височные и шейные тесемки (большие пальцы внутри подбородочной части маски); 
- передвигая кисти рук, надевают маску на лицо ребенка и расправляют наголовник на затылке (при необходимости регулируют тесемки); 
- завязывают гарантийные тесемки. 
При пользовании противогазом необходимо соблюдать следующее:
- оберегать от ударов; 
- не размещать рядом с нагревательными приборами; 
- не допускать засорение клапана выхода; 
- предохранять в сильные морозы клапанную коробку от замерзания (держать лицевую часть на груди под пальто, а когда она надета на лицо, периодически обогревать клапанную коробку руками).

4. Перечень и формы документов, отрабатываемых на пункте выдачи СИЗ.

4.1.Приказ начальника ГО (руководителя) объекта о создании пункта выдачи СИЗ и назначении администрации пункта.
4.2.План (схема) размещения пункта выдачи СИЗ и перечень необходимого имущества.

Примерная схема организации пункта выдачи СИЗ

Начальник пункта выдачи СИЗ

Группа подготовки к использованию СИЗ

Группа разгрузки СИЗ

Группа выдачи СИЗ

Врач (фельдшер)

	

Перечень необходимого имущества: 
Указатели: «Начальник пункта выдачи СИЗ», «Место разгрузки СИЗ», «Место выдачи СИЗ», «Место подготовки к использованию СИЗ», «Врач», «0», «1», «2», «3», «4», «5».
Плакаты: Порядок и правила подбора противогазов, правила пользования противогазом, таблица определения размеров.
Повязки с надписью: начальник пункта выдачи СИЗ», командир группы разгрузки, командир группы выдачи СИЗ, командир группы подготовки к использованию СИЗ, врач. 
Столы - 6шт.
Стулья-20 шт.
Кушетка – 1шт.
Гвоздодер-2шт.
Молоток-1шт.
Штангенциркуль (деревянный) – 4 шт.
Сантиметровая лента – 4 шт.
Бак для питьевой воды –1шт.
Ведра –4 шт.
Ванночки для дезинфицирующих растворов – 2 шт.
Коллективная аптечка – 1шт.
Источник резервного освещения (лампы, свечи) -4 шт.
Полотенце бумажное – 5шт.
Мыло – 5 кусков.
Спички
Ведомость (журнал) учета выданных противогазов-1шт.
Укомплектование пункта выдачи СИЗ необходимым имуществом ведется  учреждением, на базе которого он разворачивается.
4.3.Штатно-должностной список личного состава пункта выдачи СИЗ.
№ п/п	Наименование должности в штате	         Ф.И.О.	Постоянное место работы, должность	Примечание	
					
4.4.Функциональные обязанности должностных лиц.
4.5.Списки рабочих и служащих (личного состава формирований), неработающего населения, подлежащих обеспечению противогазами
№ п/п	Ф.И.О.	Статус лица, подлежащего обеспечению	Домашний адрес	Время прибытия на пункт по графику	Примечание	
						
4.6.План-график подготовки и работы пункта выдачи СИЗ
№ п/п	Наименование работ	Сроки выполнения	Ф.И.О. привлеченного для выполнения работ	
		Мин. «Ч»+____	Сутки «Д»+___		
					
План-график подготовки работы пункта выдачи СИЗ утверждается начальником ГО (руководителем) объекта. 
4.7.Бланки-ведомости на выдачу противогазов.
№ п/п	Ф.И.О.	Рост шлем-маски	Тип выданного противогаза	Адрес получившего противогаз	Роспись в получении	
						
4.8.Схема оповещения и сбора личного состава.
4.9.Журнал принятия распоряжений, донесений
№
п/п, 	Дата, время приема и передачи сообщения	Содержание распоряжения, донесения	Наименование отправителя, получателя	Принятое решение	Примечание	
						
4.10.Список старших по домам (представителей Совета многоквартирного дома).
№ 
п/п	Наименование 
улиц и номера 
домов 	Ф.И.О. старших, 
домашние адреса 
(телефон) 	Количество лиц,
подлежащих 
обеспечению 	Примечание	

4.11.Маршрутная карта для вывоза имущества со складов Ленинградской области:

Ф.И.О. водителя_______________________________________________
Марка и государственный регистрационный знак машины_________________________________________________________
Наименование организации перевозчика_________________________
Наименование организации заказчика ____________________________
Маршрут вывоза имущества__________________________________
Вид перевозимого имущества:
Противогазы_____________шт.__________ящиков
Приборы ___________шт.___________ящиков
Камеры защитные детские__________шт.__________ящиков
Имущество для перевозки принял: водитель _______________________
Сдал: _____________________________________________________
«___»________20__года ______________________________________
Имущество в конечном пункте вывоза, адрес:_____________________
__________________________________________________________
Сдал водитель:______________________________________________
Принял начальник пункта выдачи СИЗ____________________________
«___»________20__ года

Непосредственной разработкой документов занимается начальник штаба ГО объекта (инженер по ГО) и назначенный приказом начальник пункта выдачи СИЗ. 
Документ исполняется в двух экземплярах, один из которых передается в администрацию МО «Город Пикалево», второй хранится в отдельной папке по гражданской обороне объекта.